Voorschrift verlengen

24,90 €

Geneesmiddel Vul de naam van het geneesmiddel in Hoeveel verpakkingen

Uw gegevens

Voornaam * Achternaam *

Geboortedatum * Soort identiteitsbewijs *

Documentnummer * Straat en huisnummer *

Postcode Woonplaats *

Telefoon * E-mail

Medische vragenlijst Beschrijf uw klachten Heeft u een chronische aandoening? * Vul uw allergieen in Gebruikt u op dit moment geneesmiddelen of supplementen? * Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? * Aanvullende informatie (optioneel)

Samenvatting Voorrang bij de beoordeling (+9,90 €)

U betaalt voor het medisch consult, niet voor het afgeven van een document - de arts beslist daarover na beoordeling van uw formulier. Wijst de arts uw aanvraag af om medische of juridische redenen, dan betalen wij het volledige bedrag terug. Vraagt de arts u om aanvullende documentatie, dan heeft u daar minimaal 7 dagen voor en herinneren wij u aan de termijn; kan het consult niet worden afgerond, dan betalen wij het bedrag ook volledig terug.

Let op: over de aflevering van het geneesmiddel beslist de apotheek zelf en zij kan weigeren. Een voorschrift dat in een andere lidstaat is uitgeschreven, kan bijvoorbeeld worden geweigerd wanneer het geneesmiddel hier niet beschikbaar is of wanneer er twijfel bestaat. Wij kunnen de aflevering dan ook niet waarborgen.

Ik accepteer de Voorwaarden, geef ik toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens en medische gegevens, bevestig ik dat de verstrekte informatie juist is en verzoek ik uitdrukkelijk om de dienst te starten voor het verstrijken van de bedenktijd van 14 dagen (waardoor ik dit recht verlies zodra de dienst volledig is uitgevoerd - art. 16, onder a), van Richtlijn 2011/83/EU).